УДК 376

Ковалец И.В.

профессор кафедры специальной и инклюзивной педагогики ГУО «Академия образования», канд. пед. наук, доцент, г. Минск, Республика Беларусь

К ВОПРОСУ О ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

Аннотация: в статье приводятся статистические данные по распространению аутизма, рассматриваются разные подходы к психолого-медико-педагогической диагностике расстройств аутистического спектра (РАС) у детей, раскрываются «красные флажки» и методики психолого-педагогической диагностики, используемые для определения особенностей развития детей с РАС.

Ключевые слова: аутизм, психолого-медико-педагогическая диагностика, расстройства аутистического спектра, диагностические методики.

Kovalets I.V.

TO THE QUESTION OF PSYCHOLOGICAL, MEDICAL AND PEDAGOGICAL DIAGNOSTICS CHILDREN WITH AUTISM SPECTRUM DISORDERS

Abstract. The article provides statistical data on the prevalence of autism, discusses different approaches to psychological, medical, and pedagogical diagnostics of autism spectrum disorders (ASD) in children, and describes the "red flags" and psychological and pedagogical diagnostic methods used to identify the developmental characteristics of children with ASD.

Keywords: autism, psychological, medical, and pedagogical diagnostics, autism spectrum disorders, diagnostic methods.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире примерно 1-2 % населения имеет расстройства аутистического спектра (далее – РАС). Ежедневно каждые 20 минут в мире диагносцируется детский аутизм, ежегодно число детей с аутизмом увеличивается на 13%. Например, в Казахстане с аутизмом рождается каждый 55 ребёнок [1]. А данные Центра по контролю и профилактике заболеваний США на 2023 год показывают, что аутизм встречается у каждого 36-го ребенка в США (из открытых интернет-источников). По данным Минздрава Российской Федерации, распространенность РАС в России около 1% детской популяции (Морозова Т., Довбня С., Фонд «Обнаженные сердца», 2023). Сравнение статистических данных Министерства образования Республики Беларусь демонстрирует следующую ситуацию в нашей стране: в 2002 году зафиксировано 115 детей с аутизмом в возрасте от рождения до 18 лет, что составляет 0,1% от общего количества детей с особенностями психофизического развития (далее – ОПФР), в 2022 году – 3378 таких детей, или 1,9 % соответственно [11]. В 2023/2024 учебном году зафиксировано 4392 ребенка с РАС, т.е. за 22 года количество детей данной категории в республике увеличилось в 38 раз [4]. По данным Министерства образования Республики Беларусь на 15 сентября 2022 года 2716 детей с РАС являются детьми-инвалидами, что составляет 80,4% от общей численности детей с аутизмом на указанную дату [11]. Современные исследователи во многих странах мира сходятся во мнении, что рост числа лиц с аутизмом, в значительной степени, обусловлен повышением осведомленности об аутизме и улучшением его диагностики, а не массовым увеличением числа случаев аутизма. 

По определению, аутизм (от греч. autos – он, сам) – это постоянное нарушение развития человека, которое проявляется в основном в течение первых трех лет жизни, является следствием неврологического расстройства, характеризуется отрывом от реальности, отгороженностью от мира, отсутствием или парадоксальностью реакций на внешние воздействия, пассивностью и сверхранимостью в контактах со средой в целом [5]. Расстройства аутистического спектра – это многообразие психологических характеристик, включающих широкий круг нарушений поведения и затруднений в социальном взаимодействии и коммуникациях, а также жестко ограниченных интересов и часто повторяющихся поведенческих актов [3]. У детей с РАС на первый план выступают нарушения коммуникации и проблемы социального взаимодействия. Ребенок с РАС демонстрирует трудности активной переработки поступающей информации и проблемы адаптации к окружающей меняющейся действительности, новым обстоятельствам жизни, к коим можно отнести и включение в образовательный процесс. Наиболее значимыми в клинической картине аутизма и сегодня считают триаду симптомов, проявляющуюся уже в первые 30 месяцев жизни, отмеченную Л. Каннером в 1943 году: 1) аутизм; 2) стереотипность поведения; 3) особая характерная задержка и нарушение развития речи [2; 3; 6].

Причины возникновения расстройств аутистического спектра не однозначны. Доказано, что аутизм не появляется «вдруг» и «ниоткуда», это нарушение развития врожденное, большинство современных данных свидетельствует в пользу эндогенной и органической природы происхождения аутизма. Клиническая картина аутизма описывается специалистами как полиморфная и противоречивая, обращается внимание на полиэтиологию аутизма и его полинозологию, т.е. проявление в рамках разных нарушений развития. Отечественными исследователями (Докукина Т.В., Марчук С.А. и др.) указываются следующие неспецифические факторы возникновения аутизма: биохимические факторы (нарушения обмена веществ); неврологические факторы; генетические факторы (родственники первой степени родства заболевают в 50 раз чаще, однако механизм наследования не выявлен); иммунные факторы; психологические факторы [3]. Зарубежными исследователями в качестве причин аутизма рассматриваются органические поражения центральной нервной системы в результате патологии беременности и родов; врожденная нарушенная конституция; врожденные обменные нарушения; рано начавшийся шизофренический процесс и др. Также отмечаются такие тренды современности как позднее родительство (в качестве гипотезы рассматривается возраст отца старше 40 лет), а также выхаживание младенцев, имеющих экстремальные показатели по весу (от 500 гр.). Доказано, что прививки не являются причиной аутизма [12].

В целом РАС можно условно разделить на две большие категории. К первой относят состояния, при которых когнитивные способности не нарушены, но наблюдаются нарушения чувствительности, эмпатичности и социальности. А ко второй — состояния, при которых имеются нарушения интеллекта [12]. Российские исследователи Федерального Ресурсного Центра МГППУ (2023) приводят данные о том, что 60-80% детей с РАС имеют снижение интеллекта и функционирование на уровне умственной отсталости. Кроме этого, при аутизме наблюдается своеобразный профиль интеллекта и асинхронное, дисгармоничное развитие. Так, ребенок с РАС в возрасте 5 лет по своему эмоциональному развитию может находиться на уровне двух-трех месяцев, по речевому развитию - на уровне года, по развитию зрительного восприятия – на уровне 4 лет, по развитию моторики – на уровне 3 лет [8].

Ранняя диагностика аутизма имеет особо важное значение, поскольку она способствует пониманию особенностей развития детей с предполагаемыми РАС и позволяет выявлять «западающие» функциональные области и приступать к оказанию коррекционной помощи детям в кратчайшие сроки, что способствует изменению к лучшему прогноза развития и поведения, улучшает жизненные перспективы детей. Отметим, что с целью ранней диагностики аутизма в Российской Федерации в 2019 году был введен двухэтапный скрининг нарушений психического развития в возрасте двух лет (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.06.2019 г. N396н).

Знания о том, на какие особенности развития ребенка надо обращать внимание всем специалистам, работающим с детьми, какие методики помогают диагносцировать аутизм, имеют решающее значение в деле оказания своевременной и качественной коррекционной помощи таким детям [2].  Окончательно выставляется такой диагноз только при комплексном изучении ребенка командой специалистов в предлагаемой последовательности действий:

1 этап – выявление аутизма: фиксирование» красных флажков», скрининг;

2 этап – уточнение: диагностические группы; постановка клинического диагноза;

3 этап – описание (углубленная оценка развития): профиль развития; сильные и слабые стороны развития.

Рассмотрим подходы к психолого-медико-педагогической диагностике расстройств аутистического спектра у детей с позиции медицины, психологии и педагогики.

Медицинский аспект диагностики РАС. Диагностика РАС и других психических расстройств и расстройств поведения проводится врачом-психиатром исключительно на добровольной основе в соответствии с законодательством, основываясь на клинических диагностических критериях МКБ 10. Диагноз «аутизм» ставит прошедший специальное обучение врач-психиатр на основании комплексного обследования и по результатам изучения объективных лабораторных, инструментальных и психолого-педагогических методов обследования. Исключительно лабораторной диагностики РАС на сегодня не существует (по анализу крови, КТ, МРТ и др.), аутизм – комплексный поведенческий диагноз, который ставится на основе результатов наблюдений за ребенком, интервью с законными представителями (ухаживающими взрослыми) или с самим ребенком, а также с использованием специальных шкал.

Для постановки медицинского диагноза необходимы: подробный анамнез; наличие однозначных симптомов; оценка психического статуса; тщательный осмотр; лабораторные исследования, в том числе исследование аминокислот в крови, анализ мочи на наличие органических кислот и кариотипирование — цитогенетический тест; инструментальные обследования; психолого-педагогические обследования; изучение факторов социальной среды и детско-родительских отношений. Диагноз ставят только исходя из совокупности данных всех исследований [3; 12].

Разные концептуальные подходы в медицинском определении аутизма отражены в клинических классификациях, которые опираются на этиологию синдрома, на разные формы биологических нарушений развития. Медицинские классификации играют значительную роль в постановке диагноза и разработке адекватных подходов к оказанию медикаментозной помощи детям с аутизмом. Все современные диагностические системы сходятся в том, что для диагностики аутизма должны присутствовать 3 основные нарушения, прописанные в Международной классификации болезней Всемирной Организации Здравоохранения 10 пересмотра (МКБ-10, 1994) (далее - МКБ-10): недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации (вербальной и невербальной) и недоразвитие воображения, которое проявляется в особом поведении. Отметим, что разные варианты расстройств аутистического спектра в МКБ-10, действующей в Республике Беларусь, рассматриваются в разделе «Нарушения психологического развития», общий шифр F84.

По степени формализованности и способу применения инструментов при диагностике аутизма выделяют [2]:

нормативные тесты – это стандартизированное обследование с формализованной процедурой выполнения, результатом которого является количественная оценка по определенным показателям - когнитивных способностей, социального развития, поведения. Например, диагностический опросник Achenbach System of Empirically Based Assessment (Система эмпирической оценки Ахенбаха);

неформальное обследование – не стандартизированное обследование с помощью наблюдения, интервьюирования значимых взрослых, анализа видеозаписей, продуктов деятельности, семейных архивов и качественная их оценка. Показатели данного обследования используются для создания индивидуального плана работы и отслеживания динамики. Результатом такого обследования могут быть профиль освоенных навыков и лист навыков, которые надо сформировать.

В ходе медицинской диагностики аутизма очень важно четко дифференцировать аутизм от любых других психических и психиатрических диагнозов. Так, нередко РАС могут путать с серьезными нарушениями сенсорных систем, аффективными расстройствами, депрессивными состояниями, психозами, шизофренией и т.д. Поэтому обязательно параллельно проводятся следующие исследования: проверка слуха и зрения у соответствующих врачей – чтобы исключить связь речевой задержки с тугоухостью или имеющиеся проблемы со зрением; ЭЭГ – для диагностирования эпилептических приступов (аутизм нередко сопровождается эпилепсией); УЗИ головного мозга – чтобы исключить повреждение мозга, способное вызвать характерные симптомы. Нарушения социального и коммуникативного взаимодействия являются центральными при аутизме, их измерение принято считать приоритетными в обследовании и коррекции [2].

Для своевременной диагностики нарушений аутистического спектра у детей используются методы скрининга и клиническое диагностическое обследование командой специалистов.

Скрининг детей раннего возраста (18-24 мес.) при подозрении на аутизм проводится при наличии следующих «красных флажков», которые могут замечать уже не только врачи, но и родители (законные представители) психологи, педагоги: отсутствие лепета к 12 месяцам; отсутствие коммуникативных жестов к 12 месяцам; отсутствие отдельных слов к 16 месяцам; отсутствие двухсложных фраз (исключая выученные или эхолалии) к 24 месяцам; какая-либо потеря речевых или социальных навыков в любом возрасте.

К скрининговым инструментам первого уровня, предполагающих использование опросников и наблюдение за ребенком, относятся: CHAT; M-CHAT; Infant-Toddler Checklist (Проверочный лист для малышей и детей, начинающих ходить).

Скрининговые инструменты второго уровня, измеряющие степень социальных, коммуникативных и поведенческих нарушений у детей с аутизмом таковы: CARS-II (Childhood Autism Rating Scale) (Рейтинговая шкала детского аутизма); Childhood Autism Rating Scale Screening Test for Autism in 2-year-olds (Скрининговый тест на аутизм для 2-летних детей); Social Communication Questionnaire (SCQ - Опросник о социальной коммуникации); Social Responsiveness Scale (Шкала социальной отзывчивости); CASD (скрининговая методика).

В качестве наиболее достоверных инструментов диагностического обследования аутизма рассматривают:

ADOS-2 – измерительные шкалы наблюдения, «золотой стандарт» изучения аутизма, например, Autism Diagnostic Observation Schedule (с 1999 – Шкала наблюдения для диагностики аутизма);

ADI-R - структурированное интервью например, Autism Diagnostic Interview-Revised (с 1994 - Интервью для диагностики аутизма, пересмотренное);

теста интеллекта Векслера, теста PEP-3 и др. - исследование когнитивных способностей ребенка;

Сбор опросники ABAS или Vileland - информации о поведении ребенка в различных ситуациях и его адаптивных возможностях.

Психолого-педагогический аспект диагностики РАС. Аутизм, с одной стороны, это медицинский диагноз, в котором отражены проблемы психической сферы человека. С другой стороны, это психолого-педагогический диагноз, в котором обозначены его социальные и поведенческие особенности. Для качественного оказания психолого-педагогической помощи и коррекции развития возникает необходимость дифференциации детей с РАС с учетом уровней их эмоционального, речевого и умственного развития, специфики поведения, характера социальной дезадаптации. В данном контексте существенно помогает в работе знание психолого-педагогической классификации детей с аутизмом О.С. Никольской (1985-1987 гг.), в которой выделяются четыре группы детей с аутизмом с разной степенью нарушения способов взаимодействия с социумом: 1  группа - дети с отрешенностью от внешней среды;  2  группа - дети с отвержением внешней среды; 3  группа - дети с замещением внешней среды; 4  группа - дети со сверхтормозимостью окружающей средой [6].

Обобщая изложенное отметим, что для выявления аутизма рекомендуются диагностические методики: «Протокол психолого-педагогического обследования Федерального Ресурсного Центра МГППУ»; «Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей младшего возраста (от 16 до 30 месяцев) M-CHAT»; «Социально-коммуникативный опросник (SCQ, русское издание)»; «Кентская шкала оценки развития младенцев (русская версия KID-R) для детей возрасте до 16 месяцев»; «Шкала оценки развития ребенка в возрасте от 14 месяцев до 3,5 лет (адаптированный вариант к условиям России RCDI)»; «Психолого-образовательный профиль (РЕР-3)»; «Шкала адаптивного поведения Вайнленд (VABS)»; «Программа оценки навыков речи и социального взаимодействия для детей с аутизмом и другими нарушениями развития (VB-MAPP)»; «Методика оценки базовых речевых и учебных навыков (ABLLS-R)»; «Тест Векслера - диагностика уровня общего интеллекта и его составляющих»; «Диагностический комплект Н.Я. Семаго, М.М. Семаго»; «Сенсорный профиль (О.Б. Богдашина)»; «Психолого-педагогическая классификация детей с аутизмом О.С.Никольской»).

В Республике Беларусь дети с РАС получают образование, соответствующее их потребностям и возможностям. В 2022 году в Кодекс Республики Беларусь об образовании (далее – Кодекс) внесено существенное дополнение, благодаря которому в стране появилась возможность организовывать отдельные группы, классы, учреждения образования для детей с РАС [7]. Образовательный процесс для такого ребенка организуется с учётом его интеллектуального уровня развития. При аутизме выявлены различные уровни интеллектуального развития, но в большинстве случаев аутизм сопровождается снижением интеллекта.  Рекомендации по определению образовательного маршрута для ребенка с РАС дает психолого-медико-педагогическая комиссия центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации (далее - ПМПК ЦКРОиР). ПМПК ЦКРОиР руководствуется Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29 июля 2022 г. № 79 «Об установлении перечней медицинских показаний и медицинских противопоказаний для получения образования» [10]. По итогам обследования ПМПК ЦКРОиР дается заключение, на основании которого определяется образовательная программа, форма обучения и учреждение образования, где может обучаться ребёнок с данными нарушениями.

Особенности организации образовательного процесса при реализации образовательных программ специального образования для детей с ОПФР, в том числе и для детей с РАС, также определены статьями Кодекса. Например, в п. 21. ст.274 отмечается, что «при организации образовательного процесса для лица с расстройствами аутистического спектра с учетом структуры и степени тяжести нарушения обеспечивается его персональное сопровождение педагогическим работником учреждения образования. Необходимость и форма персонального сопровождения определяются психолого-медико-педагогической комиссией государственного центра коррекционно-развивающего обучения и реабилитации» [7].

С учетом особенностей развития ребёнка с аутизмом, Перечня медицинских показаний для получения образования на дому (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 03.06.2022 г. № 50), предусматривается обучение на дому для получения дошкольного, общего среднего и специального образования детьми, имеющими следующие диагнозы: с общими расстройствами психологического развития (расстройствами аутистического спектра (F84), в сочетании с гиперактивным, неуместным, дезорганизованным, протестно-вызывающим поведением и (или) агрессивным поведением с нанесением себе и окружающим повреждений [9].

Таким образом, на основании действующего законодательства Республики Беларусь в современных условиях ребенок с РАС может получать образование в разных учреждениях образования в соответствие со своими индивидуальными возможностями и потребностями. Все дети с аутизмом нуждаются в постоянной специфической коррекционной помощи, которую рекомендуется начинать на ранних возрастных этапах. Эффективность коррекционно-педагогической помощи зависит, в том числе, и от того, насколько внимательны родители (значимые взрослые), педагогические работники к специфике развития ребенка с целью максимально раннего адекватного выявления аутизма, от осведомленности родителей и специалистов в данном вопросе.

Список использованной литературы

• Акбаева, Д. Ж. Коэффициент людей с расстройством аутистического спектра в мире и альтернативные методы его коррекции и лечения / Д. Ж. Акбаева, В. В. Боброва // Психологические науки. – 2019. – №1. – С. 54–58.
• Аутизм и расстройства аутистического спектра : диагностика и коррекционная помощь : учеб. для вузов / О. С. Никольская [и др.] ; отв. ред. О. С. Никольская. – Москва : Издательство Юрайт, 2023. – 295 с.
• Аутизм у детей (клиника, диагностика, коррекция) : научное издание / Т. В. Докукина [и др.] ; под общ. ред. Т. В. Докукиной. – Самара, 2019. – 120 с.
• Ковалец, И. В. Формирование личностных компетенций педагогов, работающих с детьми с расстройствами аутистического спектра, в ходе повышения квалификации / И. В. Ковалец // Научные труды Республиканского института высшей школы : исторические и психолого-педагогические науки ; сб. науч. статей : вып. 25, ч. 4. – Минск : РИВШ, 2025. – С. 140–148.
• Ковалец, И. В. Аутизм / И. В. Ковалец // Белорусская педагогическая энциклопедия : в 2 т. / редкол.: Н. П. Баранова, А. И. Жук, А. С. Лаптёнок [и др.]. – Минск: «Адукацыя i выхаванне», 2015. –  Том 1 : А – М. – С. 152–153.
• Ковалец, И. В. Особенности взаимодействия с лицами с аутизмом в учреждениях социального обслуживания : пособие / И. В. Ковалец, В. К. Милькаманович. – Минск : Минский государственный ПТК полиграфии, 2021. – 68 с.
• Кодекс Республики Беларусь об образовании : 13 января 2011 г. № 243-З : принят Палатой представителей 2 декабря 2010 г. : одобр. Советом Респ. 22 декабря 2010 г. : в ред. Закона Респ. Беларусь от 5 дек. 2024 г. № 46-З // (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 13.12.2024, 2/3132) (дата обращения: 16.02.2025).
• Морозов, С. А. Комплексное сопровождение лиц с расстройствами аутистического спектра : учеб.-метод. пособие / С. А. Морозов. – Москва : ООО «Медиа-Книга», 2015. – 540 с.
• Об определении медицинских показаний для получения образования на дому : постановление М-ва здравоохранения Респ. Беларусь от 3 июня 2022 г. № 50 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. – URL: https://minzdrav.gov.by/upload/lcfiles/%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D0%9C%D0%97_2022_50.pdf (дата обращения: 23.10.2025).
• Об установлении перечней медицинских показаний и медицинских противопоказаний для получения образования : постановление М-ва здравоохранения Респ. Беларусь от 29 июля 2022 г. № 79 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. – URL: https://pravo.by/document/?guid=12551&p0=W22238548 (дата обращения: 21.10.2025).
• Основные показатели развития системы специального образования в Республике Беларусь (2023) : информационный бюлетень. Выпуск № 24. – Минск, 2023. – 105 с.
• Чиркова, Л. Может ли прививка вызвать аутизм / Л. Чиркова, С. Лазуренко. – URL: https://mel.fm/vospitaniye/zdorovye/5412830-mozhet-li-privivka-vyzvat-autizm-10-stydnykh-voprosov-pro-ras--s-otvetami-eksperta (дата обращения: 20.10.2025).